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トップページ社会保険労務士試験情報局ブログ版バックナンバー健康保険法その1 2006/02/01
■健康保険法




■交通事故で健康保険は使える?使えない?

最近は健康保険法の勉強を重点的にしているので、健康保険関連の話題ばかりになりますが・・・。

でも、「交通事故の場合は健康保険は使えるの?」と聞かれることがたまにありますので今日も健康保険でいってみます。

原則として問題なく使えるのですが、当の本人は「病院で使えないと言われた」みたいなことを言います。
私が頼りないんで信頼されていないのだろうか。(笑)

なぜ、病院はこんなことを言うのでしょう。
ここからは私の推察で勝手に書いているだけので、気をつけてくださいね。

健康保険で治療をうけた場合に病院が保険者(健康保険組合や社会保険事務所)に請求する診療報酬は出来高払い制で、診療項目ごとに点数(初診料○○点や検査○○点など)が決まっており、その点数は1点10円という基準が決まっています。

でも保険で治療をせずに全額自己負担で診療をうける(これを保険診療の対比して自由診療といいます)と病院側が自由に治療費を計算できるので、1点12円とか15円とかで計算することができます。ようするに同じ診療をしても支払ってもらえる金額が多いんですね。

単独事故の場合は、本人が負担するので、保険診療をせずに「自由診療にしてくれ」というと絶対に拒否されますが、被害者の場合だと加害者が支払うことになるので、別に支払い金額が少しくらい増えても問題がないということから、病院側は自由診療を勧めているんではないかと思います。

本人が保険証を提示して「保険診療にしてくれ」というと保険医療機関は拒否できませんので、交通事故では「保険を使わずに治療しませんか?」という病院からのお願いだけだと思います。まあ、言い方のニュアンスは色々あると思いますが。(笑)

あと、病院側の事情として、保険診療だと「社会保険診療報酬支払基金」という審査機関を通して各保険者に請求することになるので、診療内容をその基金でチェックされ、過剰な診察行為が認められたら減額されることになりますが、自由診療で加害者側の自賠責保険に請求するとほとんど審査なしで支払われるという事情もあるかもしれません。

もし、交通事故の被害者になり健康保険で治療する場合は、加入している保険者に「第三者の行為による傷病届」を提出しなければなりません。保険者はこれに基づいて、病院に支払った治療費を加害者側に請求(求償権の行使といいます)します。

試験対策的に重要なのは、健康保険法施行規則第65条です。
ポイントは「第三者の行為による傷病届」を提出するのは被害者である「被保険者」であること、そして「遅滞なく」届け出ること。

(第三者の行為による被害の届出)
第65条 療養の給付に係る事由又は入院時食事療養費若しくは特定療養費の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を社会保険事務所長等又は健康保険組合に提出しなければならない。
1.届出に係る事実
2.第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)
3.被害の状況

次は、健康保険が使えない場合について書こうかなと思っています。(予定なんですが・・・)

また、明日も見に来てくださいね。お願いします。

では。

  

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