健康保険の使用が制限される場合その2

社会保険労務士試験に楽に合格する方法論を研究するサイト

トップページ＞社会保険労務士試験情報局ブログ版バックナンバー＞健康保険法その1 ＞

2006/02/04

■健康保険法

■健康保険の使用が制限される場合その2

健康保険法の制度趣旨から考えて、制度の秩序を乱し、適正な運営を阻害する行為に対しては保険給付を制限することになっていることは昨日書いたとおりですが、今日は健康保険の使用が全部又は一部制限される場合について書いていきたいと思います。

故意の犯罪行為等による場合は保険給付は「全部」制限されるんですが、もう一つの給付制限については次のようになっています。

闘争、泥酔、著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、保険給付の「全部又は一部」を行わないことができる。

故意の犯罪行為等の場合から比べるとずいぶんマイルドになりました。（笑）

試験対策的にポイントになる箇所は、「故意の犯罪行為等」の場合は、保険者に裁量はなく任意に給付、不支給を決めることができないんですが、「著しい不行跡」の場合は給付を制限するかどうか、全部制限するのか一部制限するのか保険者の裁量にゆだねられている点です。

よく似た規定なので、あいまいになるかもしれませんが、違いについてはしっかり理解しておく必要があります。

被保険者等が少年院や監獄、労役場等の拘禁されたときは疾病、負傷、出産に関する給付は行われません。なぜなら、監獄等に拘禁されている期間は公費で負担されるからです。なお、被保険者が監獄等に拘禁されている場合でも、その被扶養者に対する保険給付は制限されません。
※埋葬料等に死亡に関する保険給付は制限されず行われる。

次に被保険者等が正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは保険給付の一部を行わないことができる。（全部はダメ）
これは、療養の指示に従わないことは、治癒を遅らせることにつながり、給付費が過大になり、相互扶助の精神から他の被保険者等に不当な負担増をしいるのを防ぐためです。

また、同じような理由から、被保険者等が偽りその他不正な行為により保険給付を受けた場合（受けようとした場合も）は、6ヶ月以内の期間を定めて傷病手当金や出産手当金の全部又は一部の支給しないことができます。（不正行為時から1年たったらできない）

あと、保険給付を受けるものが正当な理由なしに保険者からの文書提出等の命令に従わない場合は、保険給付の全部又は一部を行わないことができます。

試験対策としては、給付制限の種類と程度のついてしっかり理解しておくことが必要です。

では。

　　

→健康保険法その1に戻る