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トップページ ＞ 社会保険労務士試験情報局ブログ版バックナンバー ＞ 健康保険法その1 ＞  2006/02/15 |
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■健康保険法 | |||
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最近は自分自身の弱点分野である、年金を重点的に勉強していたんで、年金の話題が多かったんですが、今日は昨日受けた相談の中で健康保険法の高額療養費に関する部分について書いていきます。 高額療養費制度とは、簡単にいうと・・・。 健康保険で治療を受けた場合には、病院の窓口で一部負担金を支払いますが、この負担率は原則として3割になっています。 なので、総医療費が10,000円の場合は3,000円の負担になります。まあ、このくらいならそう負担に感じないかもしれませんが、総医療費が1,000,000円だと負担金だけで300,000円になってしまします。 そこで、一部負担金に限度額を設けて、「その金額を超える負担額については、自分自身で請求することにより払い戻しましょう。」という制度です。 その一部負担金の限度額は一般区分の方の場合「72,300円＋（総医療費−241,000円）×0.01」という計算式で求めます。 この限度額は1ヶ月の窓口負担について適用されます。 そこが問題なんです。なぜかというと、その1ヶ月の区分が暦月で区切られているからなんです。 例えば 1月1日から31日まで入院して、総医療費が300,000円だった場合は、窓口負担額は90,000円です。 そうすると自己負担限度額は、72,300円＋（300,000円−241,000円）×0.01で計算し、72,890円になります。 そして高額療養費は、90,000円−72,890円で計算し、17,110円になります。 しかし、1月15日から2月14日まで入院し総医療費が300,000円だったとしても、それぞれの月の医療費が150,000円だとそれぞれの月の窓口負担額は45,000円になり、自己負担限度額以下なので高額療養費は支給されません。 なぜ、こんなことがおこるのかというと、病院から保険者に請求のある診療報酬明細書（レセプト）は暦月単位で作成されることになっているからです。 なので、月をまたがって入院した場合などは、損をしてしまう場合があるんですね。 そういえば、この話題は昨年末の「裏技特集」みたいなテレビ番組で取り上げていましたよ。 (今日の試験対策） 高額療養費の計算は暦月ごとに行う。 たまに計算問題が出題されることがあるので、頭で理解したつもりになるのではなく、実際に手で計算する癖をつけておくほうが安心です。 では。 ※高額療養費算定基準額（自己負担限度額）は、平成18年10月より変更になっていますので、この日記の金額と異なっていますので、社会保険労務士試験の受験生の方は注意してくださいね。 |
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