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	■健康保険法
	■医療費を返してもらうには？ 今日の話題は試験とはあまり関係ないかもしれませんが、実務で質問を受けることも考えられるし、社会保険のウンチク王を目指す方の参考になれば幸いです。 でも、知っている話だったらゴメンなさいね。(笑) ちなみに、医療費控除のことではありませんよ。だって、私は税金に関することは全然わからりませんので・・・。 まあ、たまに聞かれることはありますがね。 さて、本題に入りましょう。 健康保険での医療費の仕組みについて簡単に説明しておきます。 病院で治療を受けた場合は医療費総額のうち3割を一部負担金として窓口で支払ます。 残りの7割は病院が保険者（社会保険事務所や健康保険組合など）に請求することになります。 その請求方法なんですが、病院が直接保険者の請求書を送付するのではなく、社会保険診療報酬支払基金という審査機関を経由して各保険者に請求されることになります。 当然、医療費を支払う場合も、保険者が各病院に支払うのではなく、社会保険診療報酬支払基金に全額支払い、社会保険診療報酬支払基金が各病院に分配することになってります。 診療報酬支払基金では、病院からの請求書が診療報酬基準に照らしあわせ妥当なものであるかチェックし、過剰な診察や検査が行われていれば減額して保険者に請求することになります。 そして、社会保険診療報酬支払基金が病院から請求のあった診療報酬を審査する場合に、事務が煩雑にならないように請求書の書式は決められております。 それが「診療報酬明細書」通称「レセプト」といわれるものです。 審査される項目は、例えば検査で手術前の術前検査と称してたくさんの検査をしているにもかかわらず、その後に手術が行われていない場合は減額の対象になる場合もありますし、手術のときに臓器を洗うために用いる「生理食塩水」の使用料があまりにも多い場合は、治療に関係のない医師の手や治療器具を洗うのに用いたのか？と疑われ減額対象になる場合もあります。 ※上記の例は、私が思いついただけです。実際にはもっと沢山の審査項目があります。 その審査で減額された場合は、減額後の医療費が保険者に請求されることになります。 ここでの疑問なんですが、例えば1,000円の医療費が900円に減額された場合、保険者は減額後の7割である630円を支払うことになりますが、窓口で負担した金額は元の医療費の3割分で300円のままです。 そうすると個人が多く払ったことになる30円についてはどうなるのでしょう。 また、そもそも審査機関で医療費が減額されたことなど誰も通知してくれませんので、個人がわかるものなのでしょうか？ でも、わかる方法があるんです。どうすればいいのか？それは・・・ (つづく） （試験情報） 社会保険労務士試験センターのHPで第38回(平成18年度)社会保険労務士試験の詳細が公示されています。 受験申込受付期間は、平成18年4月17日(月)から平成18年5月31日(水)までです。 なお、郵送での申込は平成18年5月31日(水)までの消印があるものが有効なんで注意してくださいね。 参考 社会保険労務士試験センター
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