傷病手当金の請求手続Q&Aのまとめ

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2006/07/11

■健康保険法

■傷病手当金の請求手続Q&Aのまとめ

昨日で健康保険法の傷病手当金に関する説明は終わりましたが、先週から書いていたQ&Aをまとめて書いておきます。（参照しやすいように・・・）

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では、Q&Aのまとめです。

■Q&A事業主の証明編

質問1
傷病手当金の請求書には事業主の証明書が必要になりますが、事業主が所在不明になってしまい、どうしても事業主の証明をもらうことができない場合は、傷病手当金の請求はできないんでしょうか？

回答1
事業主が所在不明の場合の証明書については次のように取扱います。

事業主が所在不明となり証明書の添付が不能の場合には、傷病手当金請求書にその事由を記載した書面を添付します。
そして、保険者が調査して、その結果、労務不能の事実を確認した場合には傷病手当金が支給されることになります。

なお、労働争議により罷業継続中、事業主が被保険者の動静を知悉することができないという理由で証明書を拒んだため、傷病手当金請求書に証明書の添付ができない場合は、たとえ罷業継続中で事業主が被保険者の動静を知悉することができないとしても、「事業主は、労務不能期間の証明は拒むことはできない」とされています。（昭和6年7月25日保規第158号)

質問2
任意継続被保険者や退職後の継続給付として、傷病手当金の請求をする場合の事業主の証明はどうするのか？

回答2
質問の場合は、会社を退職しているので事業主の「労務に服さなかった期間」の証明は必要ありません。
※私は傷病手当金請求書の「事業主証明欄」は斜線で消しています。←本人が勝手に書いちゃうこととかありますんで・・・。（笑）

ちなみに任意継続者や退職後の継続給付として傷病手当金の請求をする者が、老齢退職年金等を受けている場合は、年金額等がわかる証明書の添付（年金証書の写しなど）が必要です。

以下は、参考です。

傷病手当金の請求書に関することは健康保険法施行規則第84条でさだめられていますが、規則第84条2項第2号には事業主の証明事項として「労務に服することができなかった期間」とあります。

細かいことなんですが、事業主は事実として「労務に服さなかった期間」の証明は可能ですが、「労務に服することができなかった期間」については証明できないという疑問が生じます。

でも、この解釈についてちゃんと行政通達があるんですね。（笑）

「労務に服することができない期間の証明とは、労務に服することができなかった期間の意味ではなく、労務に服さなかった期間（休職期間)の意味である。」（昭和9年10月4日保険発第498号）

■Q&A医師の証明編

質問1
傷病手当金請求書に添付することになっている医師の意見書は、「医師個人の意見が必要なのか？」、それとも「医院名で意見が書かれていることが必要なのか？」

回答1
「医師又は歯科医師(保険医)の意見書に代えて病院又は医院の意見書を添付することはできない。（昭和3年12月27日保理第3163号)」との行政通達があるので、傷病手当金証明書に添付する医師の意見書は、医師の個人名でなされる必要があります。

これは、療養を担当する医師としての労務不能期間、療養状況等の意見が必要なためです。

(参考)
事業主の証明、医師の証明ともに傷病手当金請求書に添付することになっていますが、健康保険法施工規則110条（証明書の省略）の規定によって、「申請書又は届書に相当の記載を受けたときは、意見書又は証明書の添付を省略」できることになっている。

実際に傷病手当金の請求をする場合は、保険者（社会保険事務所や健康保険組合）でもらえる請求用紙に事業主証明欄、医師意見書欄がありますので、それぞれ記載してもらえばOKです。

質問2
平成18年7月1日から平成18年7月31日まで、療養のため労務不能状態で休業していた被保険者が、傷病手当金の請求をするにあたり、療養を担当している医師に意見書の交付を求めたが、被保険者は7月1日から7月7日までの期間は医師の診療を受けずに自宅療養していた。
この場合に医師が実際に診察を担当していない期間についても労務不能であったとした意見書を作成することは問題ないのか？

回答2
傷病手当金の支給請求書には、労務不能期間に関する医師の証明書を添付するのではなく、医師としての意見を添付するべきものである。
よって、医師が被保険者の既往の状態を推測して意見書を記載することは問題ない。
ただし、保険者が、被保険者は労務不能の状態にあったことを認めなければ傷病手当金は支給されない。（昭和4年2月21日保理第388号）

実務上は、外傷（骨折など）のように、負傷日が明確にわかるのでなければ、医師の診断を受けていない期間について傷病手当金が支給されるケースは少ないように思います。（私個人の印象ですが・・・）

質問3
傷病手当金請求書には、医師の意見書を添付することになっていますが、被保険者であるＡさんは、医師の治療を受けずに、整骨院で柔道
柔道整復師の施術をうけました。なお、その柔道整復師の施術について療養費の支給を受けているものとします。

この場合に、柔道整復師の施術を受けた傷病によって労務不能状態であるために傷病手当金の請求をする場合は、医師の意見書欄は添付する必要がないのか、それとも保険医ではないが柔道整復師の意見書を添付するのか？

回答3
質問の場合は、柔道整復師の意見書を添付することになります。（昭和25年1月17日保文発第72号）

実際のところ、柔道整復師に意見書を書いてもらう場合は、文書料として3,000円から5,000円くらいかかります。
この文書料については療養費で給付されませんので、全額自己負担になってしまいます。注意してくださいね。

ちなみに、保険医に意見書を書いてもらう場合は、1,000円必要ですが、これは保険給付の対象になりますので、原則として本人負担の300円ですむことになります。（参考まで）

質問4
被保険者が傷病のために病院で診療を受け、その期間について労務不能である医師の意見を求めたが、担当医は「意見書の発行の義務はない」としてこれを拒み、再三にわたりお願いしたが拒絶された。
この場合は、傷病手当金の請求はできないのか？

回答4
質問の場合は、医師の意見書を添付せずに請求することになります。（ちゃんとした理由を添付する必要はあるでしょうが・・・）
この場合は、保険者においてその疾病により療養の為の労務不能状態にあると認定すべき事実があれば、医師の意見はなくても傷病手当金は支給されます。（昭和5年4月17日保規第244号）

質問5
診療を受けていた担当医が死亡してしまい。傷病手当金の意見書を書いてもらえなくなってしまった。
こんな場合はどうすればいいのでしょう？

回答5
あまりないケースだと思いますが、こんな場合の行政通達も出ています。

傷病手当金請求書に「担当医が死亡したために意見書を添付できない」という事由を添付し請求します。

その後、保険者が、他の医師や事業主その他の関係者について調査し、その結果、労務不能の事実を確証し得たものについては傷病手当金が支給されることになります。（昭和6年7月25日保規第158号）

参考ですが・・・。
傷病手当金請求書の医師の意見書欄に「傷病の主症状及び経過の概要」を記載する欄があるが、これは、「適正かつ詳細な記載を求めて、労務不能期間の適正な認定を図る」ためのものとされています。（昭和25年12月27日保険発第78号の2）

以上

明日からは、健康保険法の別の給付（まだ決めてないんですが・・・）の内容紹介をしていきたいと思っています。

（ご注意）
平成19年4月1日から任意継続被保険者期間中に労務不能状態になっても傷病手当金は支給されなくなりました。
しかし、退職後の傷病手当金の継続受給の要件を満たした人が、たまたま任意継続被保険者となった場合は、継続受給として傷病手当金を受けることができますので注意してくださいね。

　　

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