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トップページ社会保険労務士試験情報局ブログ版バックナンバー健康保険法その3 2006/09/06
■健康保険法




■療養費の解説

さて、今日からまたまた勉強編がスタートします。
内容は昨日予告したとおり、療養費からです。

まず、「療養費」とは、どんな健康保険給付なのか書いていきますね。

病院等で治療を受けた場合の健康保険の給付は、交付された被保険者証(通称、健康保険証)を治療を受けた病院の窓口に提示し、一定の自己負担額を支払うことにより支給される現物給付を原則としています。(現物給付受ける病院は保険医療機関である必要あり)

※なお、病院等は総治療費から自己負担額を差し引いた残りの額を、保険者に請求します。その請求する場合に使用する用紙が診療報酬明細書(通称、レセプト)といわれるものです。

現物給付方式で支払われる給付には、被保険者に対する療養の給付、入院時食事療養費、特定療養費、訪問看護療養費と被扶養者に対する家族療養費(現物支給分)、家族訪問看護療養費があります。(家族に対する保険給付であっても、支給の対象となるのはあくまで被保険者本人なんで注意してくださいね。)

しかしながら、へき地に住んでいる方で近くに保険医療機関がない場合や事故で緊急に運びこまれた病院が保険医療機関でなかった場合など現物給付を行うことが困難な場合や現物給付がおこなわれなかったことにやむを得ない事情がある場合がありますので、これを補う保険給付として「療養費」の制度が設けられています。

療養費は、現物給付が行われない場合に支給される保険給付なので、一旦治療費の全額を病院に支払い、その支払い明細、領収証等を添えて、保険者に申請し、保険給付相当分(原則7割)の支給を受ける現金給付となっています。

なお、療養費の支給は、あくまで現物給付の支給ができない場合の例外的な保険給付なので、被保険者の選択により、現物給付と療養費が行われるわけではないので注意が必要です。

また、療養費の支給金額は、療養の給付等に代えて支給されるものであるため、支給対象となる療養の範囲、給付期間、支給額等は、療養の給付の場合と同じになります。

詳しくは、後日に書く予定ですが、例えば海外で療養を受けた場合など、歯の治療でもすごく高額な支払いをする場合があります。

しかし、その支払った金額の原則7割がすべて「療養費」として支払われるわけではなく、国内の保険医療機関で、その病名により療養の給付を受けた場合の算定額の7割が支給額になります。

そして、療養費の支給は、保険者が療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき、又は保険医療機関等以外の病院等から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けたときに、保険者がやむを得ないものと認める場合に限って行われることになります。

以上

  

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