近くに保険医療機関がない場合（解説編）

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2006/09/11

■健康保険法

■近くに保険医療機関がない場合（解説編）

ここのところバタバタとしていまして、ブログ更新が遅れっぱなしです。

今日は、昼ごろに解説編を書いてアップする予定だったんですが、記憶からすっぽりと抜け落ちていまして、いま気がつきました。（笑）

まあ、昼すぎに飼っている金魚の水槽から異臭がしたので、水換えしたのが主な原因だと思いますが・・・。

お楽しみにしていた方もいるかもしれませんので、そろそろ本題にまいりましょう。

（問題）
次のような場合は療養費が支給されるでしょうか？

1.近くに保険医療機関があるのだが、その保険医が傷病により、保険診療に従事できないために、しかたなく保険医医療機関以外の病院で治療を受けた場合

2.近くに保険医療機関はあるのだが、その保険医の評判がよくないので、やむを得ず、近くにある保険医療機関以外の病院で治療を受けた場合

3.事故で怪我をして、緊急に治療を受ける必要がある場合に、近くに保険医がいるのだが、昔からの知り合いである医師（保険医ではない）がいるので、そちらに運んでもらうように自ら指定し、保険医以外の治療を受けた場合

（解説）
1.この場合は、保険医がいないのと同じですから、問題なく療養費の支給が認められます。
なお、行政解釈ではこのようになっています。

「郡部等の地域において、その地方に保険医がいない場合又は保険医がいても、その者が傷病のために、診療に従事することができない場合等には、勿論療養費の支給は認められる。（昭和24年6月6日保文発第1017号）」

2.「保険医の評判が良くない」という個人的な理由によって、非保険医の治療を受けた場合は「保険診療を受けることが困難である」とはいえず、よって、療養費は支給されないと思われます。
こちらも行政解釈では次のようになっています。

「単に保険診療が不評の理由によって保険診療を回避した場合には、療養費の支給は認められない。（昭和24年6月6日保文発第1017号）」

3.上記2の場合と同様、個人的な理由によって非保険医の治療を受けたことになる場合には療養費は支給されません。
なお、本人が事故等によって意識不明の状態で、担ぎこまれた病院が保険医療機関でなかった場合には療養費は支給されます。

参考行政解釈
「緊急疾病で他に適当な保険医がいるにかかわらず、好んで保険医以外の医師について診療又は手当を受けたときには療養費は支給しないこと。（昭和24年6月6日保文発第1017号）」

みなさんいががだったでしょうか？
今回のポイントは「個人的な判断」によって非保険医を選択したのかどうかで療養費の支給の可否が決まるということです。

最後にこんな行政解釈もありますので念のために書いておきます。
「療養途中で、主治医が保険医の指定を受けたが被保険者が知らなかったとき、最初に療養を受けるときに法86条（療養費）の規定に該当する理由があるか否かにより、療養費の支給、不支給を決定する。（昭和24年6月6日保文発第1017号）」

以上

　　

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