療養費の支給額の算定方法

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2006/10/06

■健康保険法

■療養費の支給額の算定方法

昨日は、療養費の支給額がどのようになるのか、おおまかに書きましたが、今日は社会保険労務士試験対策らしく、マニアックな内容で療養費の算定方法を書きたいと思います。

療養費の支給額は、実際にうけた療養（食事療養は除く）に対して、次の方法によって計算した額から、自己負担額（一部負担金相当額）を控除した額を標準として保険者が定めることになっています。

具体的な算定方法ですが、受けた療養が「療養の給付」に代えて支給されるものである場合は、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」、また、「特定療養費」に代えて支給されるものである場合は「健康保険法第86条1項に規定する療養についての費用の額の算定方法」の例によることとされています。

しかし、この方法で算定した費用の額が、実際に医療機関に支払った金額より多い場合は、実際に支払った金額を療養に要する費用として算定し、その額から自己負担額（一部負担金相当額）を控除した額が療養費の支給額となります。

なお、療養費の算定にあたり、被保険者が受けた療養のうち、健康保険の治療方針等に定められているものと異なる部分がある場合は、その部分は除いて算定することになります。（例えば、健康保険では必要と認められない往診、保険薬剤として認められていない薬剤の使用等の場合は、その部分を除外することになる）

また、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」等によって算定できない場合は、次のように算定されます。

1.柔道整復師の施術
「柔道整復師の施術料金の算定方法」によって算定する。

2.治療用装具（コルセット）の装着
「身体障害者福祉法の規定に基づく補装具の種目、受託報酬の額等に関する基準」によって算定する。

3.輸血の際の生血代
地方社会保険事務局長が最も妥当と認める額によって算定する。

（参考）
療養費の額を算定しようとした場合に、実際に病院に支払った治療費の総計は、療養費の算定方法に基づき算定した額より上回るが、初診料、往診料等個々のものでは、算定基準を上回ったり、下回ったりする場合は、それぞれの診察項目について判断し、それを合計するのか、あくまで総計で判断するのかどうか疑問に思われるかもしれませんが、これは、総計で判断することになっています。

行政解釈は次のようになっています。

「療養費の額は、療養に要する費用を標準として定めるのであって、その療養の観念は一つの傷病に対する初診とか、投薬とかの個々の診療行為を指すものではなく、これらを包括した行為を総称するものである。（昭和24年4月13日保険発第167号）」

以上

　　

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