社会保険労務士試験過去問研究室-平成15年健保-第4問（高額療養費）

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平成15年健保-第4問（高額療養費）

■社会保険労務士試験過去問研究室

■平成15年健保-第4問（高額療養費）

高額療養費に関する次の記述のうち、誤っているものはどれか。

(A)70歳未満で市町村民税非課税者である被保険者又はその被扶養者が療養を受けた場合において、当該被保険者又はその被扶養者につき当該療養があった月以前の12 月以内に既に高額療養費が支給されている月数が3月以上あるときは、高額療養費算定基準額が24,600円となる。

(B)70歳未満の被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれすべての病院、診療所、薬局その他の者から受けた療養（食事療養及び生活療養を除く。）に係る一部負担金等の額のうち21,000円以上のものを合算した額が高額療養費算定基準額を超える場合には、高額療養費が支給される。（一部改正）

(C)夫婦がともに被保険者である場合、高額療養費の計算においては同一世帯とはみなされないため、両者の医療費は合算の対象とはならない。

(D)治療用補装具等に係る高額療養費は、同一の医療機関におけるそれぞれの費用のみをもって支給対象となるか否かを判断するものであり、当該医療機関におけるレセプトと合算して支給額を決定するものではない。

(E)70歳以上で療養を受ける月の標準報酬月額が28万円以上である被保険者又はその被扶養者に関する高額療養費算定基準額は、原則として、80,100 円＋（医療費－267,000円）×1％である。（一部改正）

■解説

(A)正解
法115条、令42条1項3号
70歳未満の市町村民税非課税者である被保険者又はその被扶養者の高額療養費算定基準額は35,400円であるが、高額療養費多数回該当（当該療養のあった月以前の12月以内に既に高額療養費が支給されている月数が3月以上ある場合）の場合は、高額療養費算定基準額は24,600円となる。

(B)誤り
法115条、令41条1項1号
70歳未満の被保険者又はその被扶養者が同一月内に受けた療養について、個人ごと、医療機関ごと（同一医療機関でも医科と歯科は別々）、入院又は通院ごとに分類し、それぞれ21,000円以上の一部負担金等を支払ったものが一部負担金等世帯合算額の対象になる。（同一人が同一月に2つ以上の医療機関で受診し、それぞれの一部負担金等が21,000円以上になった場合も該当する）
そして、一部負担金等世帯合算額の対象になる一部負担金等をすべて合算し、その合算額が高額療養費算定基準額を超えている場合は、その超えた部分が高額療養費として被保険者に支給されることになる。
問題文は、「同一の月にそれぞれすべての病院、診療所、薬局その他の者から受けた療養（食事療養及び生活療養を除く。）に係る一部負担金等の額」としているので誤りとなる。

(C)正解
法115条、昭和59年9月22日保険発第65号・庁保険発第17号
高額療養費の支給に当たっての一部負担金等の合算は、被保険者及びその被扶養者を単位として行われるものであり、合算を行うことができる場合には、必ず合算したうえ支給するものとすることとされている。
よって、たとえ夫婦であっても、ともに被保険者である場合には、その夫婦間での合算は行われない。

(D)正解
法115条、昭和48年11月7日保険発第99号・庁保険発第21号
治療用補装具等にかかる高額療養費は、同一医療機関における、それぞれの費用のみをもつて支給対象となるか否かを判断するものであり、当該医療機関における入院分又は、通院分のレセプトと合算して、支給額を決定するものではないとされている。
よって、治療用補装具等に対する自己負担額が、21,000円以上である場合は一部負担金等世帯合算額の対象となることになる。（治療用補装具等を装着した医療機関で支払った一部負担金等と合算して21,000円以上ではないので注意）

(E)正解
法115条、令42条2項2号
高齢受給者のうち現役並み所得者（一部負担金等の負担割合が3割の高齢受給者）の入院及び世帯単位の高額療養費算定基準額は「80,100 円＋（医療費－267,000円）×1％」（多数回該当の場合は「44,400円」）である。
なお、外来（個人ごと）のみである場合の高額療養費算定基準額は「44,400円」である。

　　

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