社会保険労務士試験過去問研究室-平成23年健保-第8問（健康保険の保険給付）

社会保険労務士試験に楽に合格する方法論を研究するサイト

トップページ＞過去問研究室（健康保険法）＞

平成23年健保-第8問（健康保険の保険給付）

■社会保険労務士試験過去問研究室

■平成23年健保-第8問（健康保険の保険給付）

健康保険の保険給付に関する次の記述のうち、正しいものはどれか。

(A)被保険者の被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、当該被扶養者に対して、その指定訪問看護に要した費用について、家族訪問看護療養費が支給される。

(B)高額療養費は、日雇特例被保険者及びその被扶養者の療養に要した費用については支給されない。

(C)高額療養費の支給要件の取扱いでは、同一の医療機関であっても入院診療分と通院診療分はそれぞれ区別される。

(D)厚生労働大臣は、療養の給付に要する費用の算定方法、評価療養（高度の医療技術に係るものを除く。）又は選定療養の定めをしようとするときは、社会保障審議会に諮問するものとされている。

(E)病床数200床以上の病院で紹介なしに受けた初診は、緊急その他やむを得ない場合も含めて、選定療養の対象にはならない。

■解説

(A)誤り
法111条1項
被保険者の被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、被保険者に対し、その指定訪問看護に要した費用について、家族訪問看護療養費が支給される。
よって、「当該被扶養者に対して」とした問題文は誤りとなる。

(B)誤り
法147条
日雇特例被保険者に係る療養の給付について支払われた一部負担金の額又は日雇特例被保険者若しくはその被扶養者の療養（食事療養及び生活療養を除く。）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費、家族訪問看護療養費若しくは特別療養費として支給される額に相当する額を控除した額が著しく高額であるときは、その療養の給付又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費、家族訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給を受けた日雇特例被保険者に対し、高額療養費が支給される。
よって、「支給されない。」とした問題文は誤りとなる。

(C)正解
法115条、令43条、昭和48年10月17日保険発95号・庁保険発18号
高額療養費については、診療報酬請求明細書または調剤報酬請求明細書（以下「レセプト」という。）各1件に基づき、支給を行なうものであることとされている。
すなわち、レセプトの作成は、次の単位によって作成されるものであることから、高額療養費についても、その単位に応じて作成されたレセプトごとにそれぞれ支給要件に該当するか否かを判定するものであることとされている。
(1)病院（総合病院にあっては、各診療科）、診療所、薬局別となる。ただし、総合病院であっても、入院患者が他の診療科の診療を受けたときは、各科のレセプトを編綴する等により一件として取扱うこととされている。
(2)医科と歯科を併せ有する医療機関にあっては、医科、歯科別となる。
(3)同一医療機関であっても、入院診療分と通院診療分とは、それぞれ区別される。
よって、問題文は正解となる。

(D)誤り
法82条1項
厚生労働大臣は、療養の給付に要する費用の算定方法、評価療養（高度の医療技術に係るものを除く。）又は選定療養の定めをしようとするときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとされている。
よって、「社会保障審議会に諮問する」とした問題文は誤りとなる。

(E)誤り
法86条、平成18年9月12日厚労省告示第495号（一部改正　平成28年3月4日厚労省告示第60号）
選定療養の対象は、次に掲げるものとされている。
(1)特別の療養環境の提供
(2)予約に基づく診察
(3)保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察
(4)病床数が200以上の病院について受けた初診（他の病院又は診療所からの文書による紹介がある場合及び緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けたものを除く。）
(5)病床数が200以上の病院について受けた再診（当該病院が他の病院（病床数が200未満のものに限る。）又は診療所に対して文書による紹介を行う旨の申出を行っていない場合及び緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けたものを除く。）
(6)診療報酬の算定方法に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるもの
(7)別に厚生労働大臣が定める方法により計算した入院期間が180日を超えた日以後の入院及びその療養に伴う世話その他の看護（別に厚生労働大臣が定める状態等にある者の入院及びその療養に伴う世話その他の看護を除く。）
(8)前歯部の鋳造歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給
(9)金属床による総義歯の提供
(10)齲う蝕に罹り患している患者（齲う蝕多発傾向を有しないものに限る。）であって継続的な指導管理を要するものに対する指導管理
よって、「緊急その他やむを得ない場合も含めて、選定療養の対象にはならない。」とした問題文は誤りとなる。
なお、法改正により、平成28年4月1日から紹介状なしで特定機能病院及び病床数が500以上の病院を受診したときは一定の場合を除き自己負担金の徴収が義務化された。

　　

→社会保険労務士試験過去問研究室（健康保険法）に戻る