社会保険労務士試験過去問研究室-平成27年健保-第4問（保険給付）

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平成27年健保-第4問（保険給付）

■社会保険労務士試験過去問研究室

■平成27年健保-第4問（保険給付）

保険給付に関する次のアからオの記述のうち、誤っているものの組合せは、後記AからEまでのうちどれか。

(ア)健康保険法第104条の規定による資格喪失後の傷病手当金の継続給付を受けることができる者が、請求手続を相当期間行わなかったため、既にその権利の一部が時効により消滅している場合であっても、時効未完成の期間については請求手続を行うことにより当該継続給付を受けることができる。

(イ)高額療養費の支給要件、支給額等は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して政令で定められているが、入院時生活療養費に係る生活療養標準負担額は高額療養費の算定対象とならない。

(ウ)犯罪の被害を受けたことにより生じた傷病は、一般の保険事故と同様に、健康保険の保険給付の対象とされており、犯罪の被害者である被保険者は、加害者が保険者に対し損害賠償責任を負う旨を記した誓約書を提出しなくとも健康保険の保険給付を受けられる。

(エ)訪問看護療養費に係る指定訪問看護を受けようとする者は、主治の医師が指定した指定訪問看護事業者から受けなければならない。

(オ)被保険者が介護休業期間中に出産手当金の支給を受ける場合、その期間内に事業主から介護休業手当で報酬と認められるものが支給されているときは、その額が本来の報酬と出産手当金との差額よりも少なくとも、出産手当金の支給額について介護休業手当との調整が行われる。

(A)（アとイ）

(B)（アとエ）

(C)（イとオ）

(D)（ウとエ）

(E)（ウとオ）

■解説

(ア)誤り
法104条、昭和31年12月24日保文発第11283号
既にその権利の一部が時効により消滅している場合には、法第104条の「継続して」に該当しないので時効未完成の期間についても継続給付は受けられない。
よって、「時効未完成の期間については請求手続を行うことにより当該継続給付を受けることができる。
」とした問題文は誤りとなる。

（参考）
(1)資格喪失後継続して傷病手当金の支給を受けてる者については、保険診療を受けていても、一旦稼動して傷病手当金が不支給になった場合には、完全治癒であると否とを問わず、その後更に労務不能となっても傷病手当金の支給は復活されない。（昭和26年5月1日保文発第1346号）

(2)昭和28年11月1日に資格を喪失した被保険者について、同年6月30日から10月31日まで結核による傷病手当金が支給されていた。
継続給付受給要件を満たしていた者であったので、喪失の日の11月1日から翌29年12月29日までの傷病手当金を昭和31年10月16日に請求してきた。
しかし、昭和28年11月1日から翌29年10月15日までの分は時効により支給できない。
このような場合には、法第104条の「継続して」に該当しないので時効未完成の期間についても継続給付は受けられない。（昭和31年12月24日保文発第11283号）

(イ)正解
法115条
療養の給付について支払われた一部負担金の額又は療養（食事療養及び生活療養を除く。）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額（一部負担金等の額）が著しく高額であるときは、その療養の給付又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額療養費が支給されることになっている。
したがって、入院時生活療養費に係る生活療養標準負担額は高額療養費の算定対象とならない。
なお、高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定めることとされている。
よって、問題文は正解となる。

(ウ)正解
平成23年8月9日保保発0809第3号
犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は、医療保険各法において、一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされている。
また、犯罪の被害によるものなど、第三者の行為による傷病について医療保険の給付を行う際に、医療保険の保険者の中には、その第三者行為の加害者が保険者に対し損害賠償責任を負う旨を記した加害者の誓約書を、被害者である被保険者に提出させるところがあるが、この誓約書があることは、医療保険の給付を行うために必要な条件ではないことから、提出がなくとも医療保険の給付は行われることとされている。
よって、問題文は正解となる。

(エ)誤り
法88条3項
指定訪問看護を受けようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、自己の選定する指定訪問看護事業者から受けるものとされている。
よって、「主治の医師が指定した指定訪問看護事業者から受けなければならない。」とした問題文は誤りとなる。

(オ)正解
平成11年3月31日保険発46号・庁保険発9号
傷病手当金及び出産手当金の支給要件に該当すると認められる者については、その者が介護休業期間中であっても傷病手当金又は出産手当金が支給されるものであること。
なお、傷病手当金又は出産手当金が支給される場合であって、同一期間内に事業主から介護休業手当等で報酬と認められるものが支給されているときは、傷病手当金又は出産手当金の支給額について調整を図ることとされている。
よって、問題文は正解となる。

※誤っているものの組合せは、（ア）と（エ）であるため、(B)が正解となる。

　　

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